Вирус папилломы человека (ВПЧ, HPV) относится к семейству Papovaviridae, группа Papillomavirus. ВПЧ обладает тропизмом (направлением движения и роста) только к эпителиальной ткани и является внутриклеточным паразитом. В нем отсутствует белоксинтетический и генетический аппарат, так что воспроизводить сам себя он не может. Для собственной сборки, вирусу необходимы эукариотные клетки (имеющие ядра), в том числе и клетки человека. Вот почему он способен поражать эпителиальные клетки эктодермального происхождения (слизистая ротовой полости и гениталий, кожа). Характерной особенностью вируса является то, что он способен вызывать пролиферацию эпителиальной ткани слизистых оболочек и кожи.
На ранних стадиях наблюдается поражение папилломавирусом преимущественно базальных (недифференцированных, незрелых, стволовых) клеток эпителия, вследствие того, что верхние слои эпителия, образующиеся из эктодермы, являются дифференцированными – ороговевающий (кожа) или неороговевающий (слизистые ротовой полости и гениталий). Эти слои представляют собой скопление мертвых клеток. Поэтому вирус папилломы, попадая на неповрежденные кожу и слизистые, не вызывает заражения. Во-первых, в таких клетках он не способен размножаться, а во-вторых – происходит быстрое их поверхностное слущивание. При наличии микротравм (трещины, ссадины и т.п.), данный вирус проникает через них к клеткам базального слоя эпителия.
Вирусная папиллома обычно локализуется в местах тесного контакта с одеждой (кожа шеи, паха, подмышечных впадин), на слизистых оболочках носоглотки, ротовой полости и гениталий. В эпителиальных клетках этих областей, вирус может первично размножиться и существовать длительное время – хроническое носительство. Такой процесс может затронуть и более поверхностный кожный слой (stratum spinosum), который в результате действия вируса подвергается гиперпластическому процессу (разрастанию). Наиболее интенсивно папилломавирус размножается в еще более поверхностных дифференцированных слоях кожи, располагаясь в ядре и в цитоплазме клеток. Обнаружить его можнов тканях при помощи электронной микроскопии, а также выполняя различные молекулярно - гибридизационные методы.
Сегодня вирус папилломы насчитывает больше 100 типов, из которых 34 способны поражать мочеполовые органы и передаваться половым путем. Заболевания, вызываемые ВПЧ, имеют чрезвычайно широкое распространение. Практически каждый человек сталкивается с этими вирусами на протяжении всей жизни (например, бородавки – подошвенные, либо на руках). Однако в 80-годы прошлого века начали прослеживаться случаи связи папилломавируса с развитием рака шейки матки у женского населения. Вскоре такая связь была доказана статистическими исследованиями.
Данные Всемирной организации здравоохранения неутешительны – в мире ВПЧ ежегодно вызывает до 500 тыс. новых случаев развития рака шейки матки, который ежегодно приводит к летальному исходу примерно 240 тыс. женщин. В настоящее время около 20 млн. людей в США заражены этим вирусом. Сексуально активные женщины и мужчины в 50% случаев заражаются папилломавирусом один раз за всю жизнь. В 50-летнем возрасте уже 80% женщин являются носителями вируса. Ежегодно, примерно 6 млн. людей заражаются ВПЧ.
Типы папилломавируса
Сегодня, большая часть известных типов вируса папилломы человека хорошо изучена. Среди них существуют типы с низким и высоким онкогенным риском. Установлено, что способность вируса к интеграции своей ДНК в генетический материал клеток человека, обуславливает его онкогенные свойства. Условно, папилломавирусы делятся на неонкогенные и онкогенные.
Неонкогенные типы папилломавируса никогда не вызывают малигнизацию процесса.
Папилломавирусы с низким онкогенным риском редко, но все же способны к озлокачествлению вызываемого ими процесса в определенных условиях.
Папилломавирусы с высоким онкогенным риском, вследствие действия различных факторов, в большинстве случаев вызывают озлокачествление процесса, который они вызвали. Доказана их этиологическая роль в развитии рака шейки матки.
Разные типы ВПЧ могут принимать участие или вызывать:
- неоплазию шейки матки (дисплазии I, II и III степени) – 62% случаев;
- преинвазивный и инвазивный цервикальный рак матки – 38% случаев;
- остроконечные кондиломы, локализующиеся в половых органах и мочевыводящих путях – 51% случаев.
При этом клинически здоровые женщины в 10% случаев являются носителями разных типов данного вируса. У 85% пациенток, которые имеют на наружных половых органах типичные остроконечные кондиломы, во время обследования выявляются и другие очаги HPV-инфекции – в шейке матки и во влагалище – слабо или достаточно выраженной форме.
Пути передачи вируса папилломы
ВПЧ – типичный антропоноз, т.е. источником вируса и объектом заражения является только человек. Существует вероятность того, что вирус папилломы может некоторое время сохраняться в отшелушивающих клетках. Поэтому, не исключено заражение контактно-бытовым путем при наличии микротравм на коже (например, возникновение бородавок).
Основной путь заражения папилломавирусами любого типа – половой, в том числе при оральном и анальном половом контакте.
Во время родов новорожденные также могут заразиться вирусом. У младенцев это проявляется возникновением ларингеального папилломатоза и аногенитальных бородавок.
Течение ВПЧ-инфекции
Когда вирус попадает в организм, он проникает в клетки базального слоя эпителия, больше всего поражая зону, где многослойный плоский эпителий переходит в цилиндрический. ВПЧ, находящийся в зараженной клетке, имеет две формы – эписомальную и интрасомальную. Первая существует вне хромосом и представляет собой доброкачественную форму, вторая – интегрированная, т.е. встраивается в клеточный геном и является злокачественной формой паразитирования вируса. Интегрированная форма вызывает индукцию мутаций, которые приводят к появлению клона клеток, имеющего мутантную ДНК (т.е. содержит ДНК папилломавируса). Под воздействием неизвестных факторов, клон мутантных клеток начинает делиться и клинически проявляться опухолевым ростом (вирусная папиллома).
Длительность инкубационного периода HPV-инфекции составляет от трех месяцев до 3-4 лет. Около 90% случаев в течение первых двух лет (чаще в период от полугода до года) происходит самоизлечение организма (анализ на папилломавирус и современные методы диагностики дают отрицательный результат). Остальные случаи – длительное хроническое, с частыми рецидивами, течение процесса, с возможной дальнейшей малигнизацией, которая зависит от типа папилломавируса.
Для ВПЧ-инфекции характерно латентное (скрытое) течение. Одновременно человек может заразиться несколькими типами вируса папилломы. Действие на организм различных факторов активирует вирус, и он начинает усиленно размножаться. Это приводит к клиническим проявлениям болезни, которые наблюдаются, по данным различных авторов, у 1-5% людей, зараженных папилломавирусом.
Заболевания, вызываемые неонкогенными типами ВПЧ
В большинстве случаев это бородавки. Примерно 30% бородавок в течение полугода исчезают. Самопроизвольно на протяжении 2 лет исчезают 66% бородавок, через три года - 75%.
- Common warts – вульгарные бородавки.
Путь передачи – контактно-бытовой. Заражаются преимущественно дети и подростки. Имеют вид эпидермально-дермальных папул (узелков), которые окрашены в серовато-бурый цвет и имеют характерную "бородавчатую" поверхность (ороговевающие сосочковые разрастания). Локализуются преимущественно на тыльной поверхности пальцев рук и кистей. В большинстве случаев наблюдается самоизлечение.
- Plantare warts – подошвенные бородавки.
Локализуются в местах тесного контакта с обувью. Представлены утолщенным роговым слоем эпидермиса величиной от 5 до 10 мм, имеют неправильную форму и болезненны при надавливании. Самоизлечение наблюдается редко. Часто требуется местное оперативное лечение – выскабливание.
- Plane warts – плоские бородавки.
Имеют вид узелков, диаметром до 3 мм, имеющих плоскую поверхность. Преимущественная локализация – лицо и тыл кистей. Часто появляются у подростков, вследствие чего получили второе название – юношеские бородавки. Самоизлечение наблюдается в большинстве случаев.
Заболевания, вызываемые онкогенными типами ВПЧ
Папилломавирус с низким онкогенным риском может вызывать следующие заболевания:
- Сondylomata acuminata – остроконечные кондиломы.
Является наиболее частым проявлением HPV-инфекции. Они имеют вид образований тестоватой консистенции, которые имеют дольчатое строение и по форме напоминают "цветную капусту или "петушиный гребень" на узкой "ножке" (основании). Наиболее частая локализация у мужчин – венечная борозда на головке пениса, крайняя плоть; у женщин – преддверие влагалища, большие и малые половые губы, область анального отверстия.
- Epidermodysplasia verruciformis – бородавчатая эпидермодисплазия.
Заболевание проявляется появление множественных полиморфных плоских папул красного или розового цвета, поверхность которых умеренно бородавчатая. Часто заболевание развивается в юношеском возрасте. Предрасполагающим фактором считают наследственность.
- Laryngeal papillomatosis – ларингеальный папилломатоз.
Обычно заражение происходит при родах, но не исключен половой путь передачи при оральном сексе. В большинстве случаев заболевают младенцы и дети до 5 лет. Основными симптомами являются затруднение глотания и осиплость голоса. В более тяжелых случаях не исключено возникновение обтурации верхних дыхательных путей.
Папилломавирус с высоким онкогенным риском вызывает следующие заболевания:
- Bowenoid papulosis – бовеноидный папулез.
Проявляется плоскими и куполообразными папулами, а также пятнами, имеющими гладкую, бархатистую поверхность. Если поражается слизистая, то элементы имеют серовато-белый, оранжево-красный или коричневатый цвет. При поражении кожи – окраска от пепельно-серой до коричнево–черной. Это заболевание развивается у мужчин, которые имеют много половых партнеров, следовательно, путь заражения – половой. Обычно заболевание протекает доброкачественно и часто наблюдается самоизлечение. Редко отмечается склонность к инвазивному росту.
- Дисплазия (неоплазия) шейки матки.
Переходный метапластический эпителий является началом данного патологического процесса. В нем появляются атипичные клетки вследствие повышенной пролиферации парабазальных и базальных клеток. Дисплазия шейки матки – предраковое заболевание. Ее бессимптомное течение приводит к тому, что женщины поздно обращаются за медицинской помощью. В связи с этим развитые страны мира имеют программы по скринингу цервикального рака, которые включают цитологическое исследование мазков по Папаниколау. Существует три степени дисплазии – легкая, умеренная и тяжелая. Последняя трансформируется в плоскоклеточную карциному, т.е. рак.
Лечение ВПЧ-инфекции
Когда человек находит у себя на теле какое-либо образование (вырост), будь-то бородавка или папиллома, что делать – является наиболее частым вопросом. Ученые и врачи изучили механизмы заражения, формы течения ВПЧ-инфекции, общие закономерности взаимодействия организма и вируса, а также состояние иммунной системы у инфицированных людей и все современные противовирусные препараты. Вывод был неутешителен - средств лечения HPV-инфекции, которые бы достоверно доказали свою эффективность, на сегодняшний день нет, т.е. системная терапия в отношении папилломавируса не разработана.
Лечение не показано если:
- отсутствуют бородавки на половых органах;
- нет плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) на шейке матки;
- имеется субклиническая генитальная папилломавирусная инфекция, которая была диагностирована либо проведением кольпоскопии (биопсия, тест с уксусной кислотой), либо обнаружением вируса лабораторными методами.
Если SIL есть, то результаты гистопатологического исследования будут влиять на наблюдение и лечение пациента.
Было установлено, что у большинства инфицированных наблюдается исчезновение ВПЧ из организма через несколько месяцев (иногда лет), т.е. современные методы диагностики перестают определять вирус. Бывают редкие случаи малигнизации папилломы – рак или предраковые процессы развиваются только у некоторого процента женщин. Вот почему в мировой медицине существует три основных направления медицинских мер:
- Удаление физическими, химическими и механическими методами все проявлений HPV-инфекции (папиллом и кондилом).
- Динамическое наблюдение за женщинами, инфицированными папилломавирусом – регулярное проведение кольпоскопии и РАР-теста.
- Профилактика заражения данным вирусом - использование презервативов и вакцины Гардасил (девочкам и молодым женщинам, еще не живущим половой жизнью).
О применении иммуномодуляторов
Иммуномодуляторы являются препаратами, которые влияют на иммунитет. Ряд исследований лечения папилломавируса человека был посвящен воздействию на вирус иммуномоделирующих препаратов, но к однозначному выводу ученые не пришли. В большинстве случаев наблюдалось самоизлечение (не исключено, что это происходило на фоне применения данных препаратов).
Безопасность и эффективность их применения в лечении папилломавирусной инфекции не была доказана в странах СНГ.Эти лекарственные средства широко не применяются и в мировой практике. Также они не включены в перечень зарубежных и российских медицинских протоколов и руководств по лечению ВПЧ-инфекции. Однако исследования в данной области продолжаются.